Parkinsonismus

Příznaky a projevy Parkinsonovy choroby

Průběh a příznaky jsou u každého člověka individuální a mohou se tedy projevit odlišně.

První symptomy bývají vcelku nenápadné, patří mezi ně rychlejší únava, pocity tuhosti a „těžkosti“ končetin, křeče, zpomalení chůze a zvýšená sekrece slin, slz a potu. Většina nemocných jim ale nepřisuzuje větší význam, dokud se onemocnění nepřehoupne do druhé fáze.

V úzké souvislosti s nedostatkem dopaminu se objevuje nejtypičtější příznak, a to třes (tremor). Dopamin totiž působí na pohyb tlumivě (inhibičně), a pokud je dopaminu nedostatek, je nahrazen jiným přenašečem (acetylcholinem), jehož vliv je vzrušivý (excitační). Třes se nejdříve objevuje na jedné z horních končetin, později na obou horních končetinách, dolní čelisti, očních víčkách, čele i dolních končetinách. Většinou se projevuje jen v klidu, při aktivním pohybu náhle mizí.

Mezi další projevy patří pomalé nekoordinované pohyby, obličej s minimální mimikou (tzv. maska) a šouravá chůze v předklonu.

Svalová ztuhlost (rigidita) je také jedním z hlavních symptomů. Z počátku se projeví pouze na jedné straně těla zvýšeným svalovým napětím, v jehož důsledku musí postižený sval pracovat přes zvýšený odpor. Pacienti mají obtíže při snaze dovést pohyb do krajní polohy a častěji trpí na bolesti ramen a zad. Někdy se také dostavuje zcela náhlé přerušení pohybu (tzv. freezing) a člověk pak není po krátký časový úsek schopen dokončení pohybu.

Příznaky související s léčbou

Fenomén „on-off“
Při podávání antiparkinsonik, zejména po více letech léčby, může pacient pociťovat vymizení příznivého účinku léku před podáním další dávky. To znamená, že pacient po určitou dobu od podání léku se cítí dobře ("on"), přičemž účinek poté vymizí a znovu se objeví příznaky parkinsonismu ("off"). Tento jev je možné potlačit častějším podáváním léků nebo přidáním dalších antiparkinsonik. Protože tyto tzv. motorické fluktuace se mohou zvýrazňovat, je nezbytné někdy podávat léky velmi často. U těžkých, pokročilých případů tohoto onemocnění občas nastává situace, kdy působení léků je neodhadnutelné. Jedná se o tzv. "fenomén on-off", kdy stav pacienta kolísá mezi ze stavu "on" do "off" a zpět. Léčba je v tomto případě obtížná.

Diskinézy
Obvykle je pozorujeme při předávkování nebo jako projev vrcholící hladiny levodopy po jejím podání. Jedná se o abnormní mimovolní pohyby (dyskinézy), které jsou nepravidelné, někdy připomínající tanec, někdy trhavé, mohou se objevovat na kterékoli části těla. Nazývají se choreatorní pohyby nebo chorea (z řeckého slova pro tanec). Méně často se dyskinézy objevují při nižší hladině dopa a při jejím dalším zvýšení vymizí (low-dopa).

Vedlejší příznaky

Poruchy řeči
Poruchy řeči jsou časté. Zpočátku může být hlas tlumený, intonace monotónní. Může se projevit úbytek normální variace hlasitosti a intonace v závislosti na citovém rozpoložení a pacient pak mluví monotónně jako počítač. Je možná také porucha řeči charakteru rychlého nahuštění slov, odpovídající rychlým, šouravým krůčkům v propulsi, někdy se objevuje chraplavé zabarvení hlasu, porucha artikulace. V pokročilých případech se může objevit zvláštní typ poruchy řeči připomínající koktání, takže řeč může být obtížně srozumitelná.

Polykání
Polykací obtíže (dysfágie), se objevují obvykle v pozdějších stádiích onemocnění. Polykání je komplikovaný automatický pohyb, který může být narušen poruchou koordinace svalů jazyka a hltanu.

Slinění
Slinění je výsledkem poruchy polykání slin, nikoli jejich zvýšené tvorby.

Seboroická dermatitida
Jedná se o dosti časté onemocnění kůže u mnoha lidí, u pacientů s Parkinsonovou chorobou častější. Z důvodu zvýšeného vylučování tukových látek, zejména v oblasti čela a kštice, se kůže stává mastnou zarudlou, svědivou a šupící.

Váhový úbytek
Úbytek na váze, občas významný, je u pacientů s Parkinsonovou chorobou častý. Může to být důsledek poklesu chuti k jídlu, polykacích obtíží, přidružených poruch trávícího traktu (viz dále) a také nadměrného pohybu (výrazný třes, těžké mimovolní pohyby).

Zácpa a další trávící obtíže
Zácpa je velmi častá, častější u starších lidí. Zpomalení střevních pohybů může způsobovat samotná Parkinsonova choroba, také některá antiparkinsonika mohou svými vedlejšími účinky problém zvýrazňovat. Pro pacienta může být velmi nepříjemné vzedmutí břicha. U neléčených pacientů může být nevolnost a zvracení, i když podobné obtíže jsou častější jako nežádoucí účinky antiparkinsonik, zejména v počátečních stádiích léčby.

Obtíže s močením
Častá je zvýšená frekvence močení (protože močový měchýř se při močení dokonale nevyprazdňuje) a také zvýšená naléhavost močení. Normální reflex močení může být u pacientů s Parkinsonovou chorobou narušen a obtíže se obvykle zvýrazňují v noci. Pacient může mít obtíže na počátku močení, vyprazdňování může být zpomaleno, močový měchýř přeplněný. Může dojít k pomočení, pokud pacient nestihne včas dojít na WC. Obtíže mohou zhoršovat další onemocnění močového ústrojí, jako je infekce močových cest, onemocnění prostaty u mužů nebo pokles dělohy a močového měchýře u žen.

Sexuální dysfunkce
U pacientů s Parkinsonovou chorobou může být snížen pohlavní pud (libido). Léčba Parkinsonovy choroby antiparkinsoniky libido často upravuje, v některých případech i zvyšuje (což může také působit obtíže).

Závratě
Závratě u pacientů s Parkinsonovou chorobou bývají způsobeny poklesem krevního tlaku při změně polohy (pokud se pacient postaví ze sedu či lehu), mohou být provázeny pocitem zatmění před očima, někdy mdlobami.

Bolesti a dystonie
Zejména na končetinách se mohou objevovat pocity trnutí a mravenčení. Může se také jednat o projevy jiných onemocnění, jako například uskřinutí nervů při onemocnění bederní nebo krční páteře. Svalové křeče (dystonie) zejména v dolních končetinách mohou být časté a mohou být provázeny značnými bolestmi. Postižení se může týkat kterékoli části těla, včetně krku (torticollis), víček (blefarospasmus), žvýkacího svalstva, horních a dolních končetin. Blefarospasmus, kdy víčka jsou pevně sevřena s nemožností otevřít oči, je častější jako nežádoucí účinek léčby antiparkinsoniky při vysokém dávkování, zatímco dystonie na dolních končetinách jsou častější u neléčených nebo nedostatečně léčených pacientů. Vzácně může dystonie postihovat dýchací svalstvo (respirační dystonie). Pocit zkrácení dechu může pacienta vystrašit. Ačkoli respirační dystonie je pro pacienta velmi nepříjemná, nebývá nebezpečná, pokud je vyloučeno plicní nebo srdeční onemocnění.

Pocení
Stejně jako poruchy střevní a močového měchýře, impotence a poruchy regulace krevního tlaku, vycházejí i poruchy pocení z postižení části nervové soustavy, která řídí tyto automatické funkce (autonomní nervová soustava). Poruchy autonomní nervové soustavy se nazývají dysautonomie. Pokud je tato tzv. dysautonomie akutní a v popředí obtíží, může se jednat o atypickou formu parkinsonismu zvanou Shy-Dragerův syndrom. Poruchy pocení jsou časté i u Parkinsonovy choroby, často je více postižena horní část těla.

Příznaky týkající se psychiky, chování, nálady

Deprese, úzkost, panické ataky
Deprese a úzkost se objevuje až u 50% pacientů s Parkinsonovou chorobou. Někdy mohou být tyto příznaky ve vývoji choroby mezi prvními. U malého počtu pacientů je prvním příznakem typická panická ataka s bušením srdce, hyperventilací, pocením, bledostí, strachem ze smrti. Deprese může vést ke ztrátě motivace, kdy pacient nemá chuť celý den nic dělat. Tato porucha nálady může být částečně reakcí na chorobu, ale častěji je důsledkem biochemických změn v mozku, zejména úbytku dopaminu a serotoninu, které mají také vliv na regulaci nálady. Někdy může být deprese tak vážná, že vyžaduje zásah psychiatra. Častěji je však deprese a úzkost jen mírná. Psychické příznaky se někdy zlepší po podání antiparkinsonik, často je ale nutná přídatná psychiatrická léčba.

Poruchy spánku
Poruchy spánkového cyklu jsou u pacientů s Parkinsonovou chorobou časté. Porucha usínání je méně častá, častější je porucha trvání spánku. Pacient většinou bez problémů usíná, ale během noci se často budí. Větší problém vzniká, když pacient podřimuje během dne a v noci nemůže spát - dochází k obrácení spánkového cyklu. Někteří nemocní mají velmi živé sny (může to být důsledek nadměrného podávání antiparkinsonik), mluví a házejí sebou ze spánku, což obvykle nečiní obtíže přímo nemocnému, ale jeho okolí. Může se objevit také kopání nohama a záškuby končetin (noční myklonus). Pokud se nemocný v noci probudí, je důležité, aby se pokusil znovu usnout a zajistil si tak kvalitní odpočinek, místo aby vstal a chodil po domě.

Demence, zhoršení paměti, zmatenost
Obtíže s pamětí, myšlením, hledáním slov a další rysy tzv. kognitivní dysfunkce (demence) se objevují až u 40-50% pacientů s Parkinsonovou chorobou, zejména v pozdních stádiích onemocnění u starších nemocných. Tyto problémy jsou obvykle mírnější než u nemocných s Alzheimerovou chorobou. Pokud se tyto obtíže objevují časně ve vývoji choroby, může to znamenat rozsáhlejší postižení mozku s degenerací nervových buněk, obsahujících Lewyho tělíska - tzv. diffuse Lewy body disease. Ačkoli se může vyskytnout souběh Parkinsonovy choroby a Alzheimerovy choroby, je nutné si uvědomit, že určité mentální postižení patří do obrazu Parkinsonovy choroby samotné.

Halucinace a psychóza
Důsledkem nadměrného podávání antiparkinsonik může být porucha vnímání s halucinacemi. Halucinace jsou obvykle zrakové, zřídka sluchové. Bludy (nevývratné, chybné přesvědčení) a paranoia (neodůvodněný pocit pronásledování, sledování...) se mohou v rámci Parkinsonovy choroby také vyskytnout. Příznaky tohoto typu jsou obvykle důsledkem nadměrného podávání antiparkinsonik, i když občas, zejména při diffuse Lewy body disease se mohou vyskytnout i bez souvislosti s antiparkinsoniky.

Diagnostika Parkinsonovy choroby

Parkinsonova choroba není zcela jasně prokazatelná žádným vyšetřením a její příznaky jsou specifické i pro jiná onemocnění. Diagnostikována může být až po vyloučení jiných příčin onemocnění a po zjištění jejího průběhu a příznaků.

Mezi praktikovaná vyšetření patří odběr krve, CT vyšetření mozku (počítačová tomografie), EEG vyšetření (elektroencefa­lografe), SONO krčních tepen (ultrazvuk) a NMR (nukleární magnetická resonance).

Parkinsonova nemoc často začíná jako kolísavý (epizodický) třes ruky na jedné straně. Takový třes může být velmi nepříjemný, protože upoutává pozornost okolí, naštěstí jen vzácně vede k invalidizaci. Přibližně 25% pacientů nemá třes.

V průběhu trvání nemoci se může přidat příznak zpomalení pohybů a tuhnutí postižené strany. Jak choroba postupuje, pacient si může povšimnout postižení opačné strany těla, i když téměř vždy je méně závažné než na straně prvotně postižené.

V důsledku postižení jemné motoriky mohou být obtíže např. s čištěním zubů, holením, zapínáním knoflíků.

Hlas může nabývat chraplavého zabarvení a intonace řeči bývá monotónní.

Některé pacienty obtěžují poruchy chůze. Kroky se zkracují nebo se objevuje příznak "zaseknutí" popsaný výše, obtíže ve směrování chůze do dveří, zadrhávaná chůze a nejistota při otáčení. Z toho důvodu je pro pacienta důležitá prevence pádů a následných poranění.

Mnoho parkinsoniků má obtíže s rovnováhou.

Je potřeba zdůraznit, že jak povaha, tak intenzita obtíží mohou být výrazně odlišné u různých pacientů. Obvykle nebývají vyjádřeny všechny příznaky nemoci.

Léčba Parkinsonovy choroby

V současné době není známa prevence a možnost úplného vyléčení Parkinsonovy choroby.

Protože neexistuje možnost jednoznačného laboratorního vyšetření na Parkinsonovu chorobu, je nutné, aby diagnózu Parkinsonovy choroby stanovil lékař erudovaný v neurologii, nejlépe specializovaný na tzv. extrapyramidové poruchy a abnormní pohyby.

Léčba je zaměřena na potlačení příznaků choroby při co nejmenší míře nežádoucích účinků.

Časná léčba Parkinsonovy choroby
Jak již bylo řečeno, neexistuje léčba zaměřená na příčinu Parkinsonovy choroby. Vyvstává otázka, kdy a jakými léky začít léčit pacienta s nově diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou. Většina odborníků se přiklání k názoru, že nejvhodnější doba k nasazení léčby je v okamžiku, kdy pacient pocítí určitou míru "funkčního postižení" Poněkud problematický pojem "funkční postižení" chápeme tak, že pacient má obtíže nebo je neschopen provádět činnost, která je důležitá pro kvalitu jeho života. Rozhodnutí, že choroba již vyvolala "funkční postižení" záleží tedy na pacientovi a lékaři. V posuzování "funkčního postižení" je třeba brát ohled na profesi (jiný význam má lehké postižení dominantní horní končetiny u chirurga, jiný u účetního) ale také na koníčky a sportovní aktivity. U mnohých pacientů začíná onemocnění klidovým třesem ruky, který však zřídka působí pacientům větší obtíže.

Léčiva užívaná v léčbě Parkinsonovy choroby
Levodopa:
(L-dihydroxy-fenyl-alanin) Patří mezi nejčastěji užívaná a nejúčinnější léčiva v léčbě Parkinsonovy choroby. Levodopa je aminokyselina, podobná základním stavebním jednotkám bílkovin, vstřebává se ze střeva do krevního oběhu a dále přestupuje rozhraní mezi krví a mozkovu tkání. Teprve v mozku je chemicky změněna na dopamin. Podávání levodopy upravuje množství dopaminu v substantia nigra a bazálních gangliích v mozku na přibližně normální hodnoty, a proto dochází ke zmírnění příznaků Parkinsonovy choroby. Levodopa je účinná na většinu příznaků Parkinsonovy choroby u velké části pacientů. Nejčastějším vedlejším účinkem, který se obvykle zmírňuje při delším podávání, je nausea (pocit na zvracení).

Levodopa/Carbidopa:
Protože při podávání samotné levodopy pociťuje mnoho pacientů nežádoucí účinky - zejména nauseu, obvykle se podává levodopa v kombinaci s látkou zvanou carbidopa. Nausea je totiž způsobena dopaminem, který vzniká z levodopy již ve střevě a v krvi, místo až v mozku, kde očekáváme jeho léčebný efekt. Dopamin vzniklý mimo mozek nemá léčebné účinky. Karbidopa blokuje přeměnu levodopy na dopamin mimo mozkovou tkáň. Je tak zajištěno lepší využití levodopy, kterou je možno podávat v nižších dávkách a tím je v konečném důsledku dosaženo zmírnění nežádoucích účinků levodopy.

Selegilin:
Tato látka ovlivňuje jeden z enzymů (biologických katalyzátorů), který se účastní odbourávání dopaminu (tzv. monoaminooxidáza - zkratka MAO). Selegilin proto zesiluje a prodlužuje účinek dopaminu. Může být vhodný na počátku onemocnění nebo se podává v kombinaci s levodopou. Někteří pacienti popisují během jeho užívání poruchy spánku. Proto se obvykle podává ráno a v poledne, nikoli večer. U pacientů v pokročilém stádiu choroby může pomoci odstranit problém s poklesem účinku levodopy ke konci dávkovacího intervalu (před podáním další dávky levodopy - tzv. end of dose failure), naopak může zhoršit případné dyskinézy v době vrcholící hladiny levodopy po jejím podání (peak dose dyskinesias).

Agonisté dopaminových receptorů:
Podobně jako dopamin vzniklý přeměnou levodopy stimulují přímo dopaminové receptory v mozku. Jedná se o syntetické látky - pergolid, bromocritpin, pramipexol, ropinirol, DH-ergocryptin. Obvykle se kombinují s přípravky obsahujícími levodopu. Mezi možné nežádoucí účinky patří pocit na zvracení (nausea), poruchy spánku, halucinace.

Anticholinergika:
Léky potlačující působení neurotransmiteru acetylcholinu (neurotrasmiter je chemická látka, přenašeč informace mezi nervovými buňkami - řadíme sem také dopamin a mnoho jiných látek), jehož působení v bazálních gangliích je do značné míry protichůdné působení dopaminu. Potlačení účinku acetylcholinu je možností, jak vyrovnat funkční nerovnováhu mezi acetylcholinovým a dopaminovým systémem v bazálních gangliích, vyvolanou úbytkem dopaminu v důsledku Parkinsonovy choroby. Léky tohoto typu jsou účinné zejména proti třesu a často se používají u mladších pacientů, u nichž třes nereaguje na levodopu. Do skupiny anticholinergních antiparkinsonik patří trihexyphenidil, benztropin, biperiden. Je třeba opatrnosti při jejich podávání ve stáří. Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky patří sucho v ústech, poruchy paměti, zmatenost, poruchy vidění, obtíže s močením, zácpa.

Amantadin:
Je chemická látka s mnohočetným účinkem v mozku. Má anticholinergní účinek, zvyšuje uvolňování dopaminu, ovlivňuje budivé neurotransmitery v bazálních gangliích. Všechny tyto účinky příznivě ovlivňují příznaky Parkinsonovy choroby. Někdy se používá na začátku onemocnění, je možné ji také přidat k levodopě, zejména k ovlivnění třesu, který nereaguje na levodopu. Nejvýznamnější nežádoucí účinky amantadinu zahrnují změnu barvy - mramorování kůže, zejména na dolních končetinách, u některých pacientů se může vyskytnout zmatenost a halucinace.

Neurochirurgická léčba Parkinsonovy choroby

Operace popsané v následujícím stručném přehledu, jejichž cílem je zmírnit projevy Parkinsonovy choroby, se provádějí stereotakticky, tzn. že principem operace je destrukce nebo stimulace malé oblasti mozku, které se dosahuje zavedením tenké jehly do mozku skrze malý otvor v lebce. Směr a hloubka zavedení jehly jsou předem vypočteny z výsledků počítačových zobrazovacích metod - výpočetní tomografie a přesnost nasměrování a hloubky je zajištěna tzv. stereotaktickým rámem připevněným na hlavu pacienta.

Thalamotomie
Spočívá v destrukci malé skupiny buněk v části mozku zvané thalamus. Thalamus má bohaté propojení na bazální ganglia. Thalamotomie je účinná zejména v potlačení třesu na opačné straně těla.

Pallidotomie
Principem je rozrušení buněk ve vnitřní části tzv. globus pallidus (bledé jádro - jedno z bazálních ganglií). Jedná se o oblast mozku, kde motorická informace opouští bazální ganglia. Operace je účinná při potlačování dyskinéz a třesu.

Stimulace pallida a thalamu
Namísto destrukce určité malé části mozku se při této operaci nervová centra elektricky stimulují, čímž se změní jejich činnost. Výhodou tohoto postupu je, že není nevratný.